Заболевания ЛОР органов

     Наиболее часто встречающимися заболеваниями являются:

     Кисты придаточных пазух носа

     В данной статье будет рассмотрен вопрос о широко распространенном заболевании придаточных пазух носа - кистах. В ЛОР-клиниках по всему миру ежегодно проводятся тысячи операций по поводу данной патологии. Исключением не является и наша страна, где например киста верхнечелюстной (гайморовой) пазухи является часто встречаемой патологией. Для более детального понятия данной проблемы я настоятельно рекомендую ознакомиться со статьей "Гайморит", где подробно рассматривается описание придаточных пазух носа, слизистая оболочка которых и является источником возникновения кисты.
     Итак, что же такое киста? Если говорить кратко, то киста представляет собой небольшую шаровидную емкость с тонкими и эластичными стенками, изнутри заполненную жидкостью. Размер кисты и ее расположение могут быть самыми различными, что говорит о том, что клинические проявления (жалобы пациента) могут отличаться.
     Механизм образования кисты достаточно простой. Слизистая оболочка, выстилающая изнутри пазухи носа, имеет железы, которые в течение всей жизни человека вырабатывают секрет (слизь) каждая железа имеет свой выводной проток, который открывается на поверхности слизистой оболочки. Теперь представьте себе такую аналогию: если на водопроводный кран одеть надувной шарик, т.е. закрыть проток, и включить подачу воды - шарик начнет надуваться. То же самое происходит и в слизистой оболочке. Когда по какой-либо причине проток железы перестает функционировать, железа не прекращает свою работу, т.е. слизь продолжает вырабатываться. Естественно последней не куда деваться, поэтому стенки железы под давлением расширяются, что со временем приводит к образованию описанного выше шаровидного образования в пазухе.
     Какие жалобы могут возникнуть у пациента? Могу сказать, что в ряде случаев - никаких. Т.е. человек может всю жизнь меть кисту пазухи носа и не знать о ее существовании. Скажу больше. Пациент может неоднократно посещать ЛОР-врача, как во время профилактических осмотров, так и по болезни, но без дополнительного исследования провести диагностику кисты невозможно. Врач может только высказать предположение о ее наличии. Установить диагноз помогает пункция (ПРОКОЛ) верхнечелюстной пазухи, который часто выполняет отоларинголог при подозрении на гайморит. При этом из пазухи врач отсасывает желтоватого цвета жидкость, которая и является содержимым кисты. В этом случае необходимо только уточнить локализацию кисты, т.е. определить - где именно в пазухе она находится. Для этого проводится дополнительное исследование: рентгенография придаточных пазух носа, контрастная рентгенография - когда перед проведением снимка в пазуху вводится контрастное вещество, а также наиболее диагностически значимая компьютерная томография придаточных пазух носа в коронарной и аксиальной проекциях. Последний метод позволяет с точностью до миллиметра установить размер кисты, ее расположение в пазухе, что очень важно для выбора метода удаления кисты. Часто ко мне обращаются пациенты, которым проводили компьютерную томографию других органов (мозга, уха) и при обследовании обнаружили кисту.

     О жалобах

     Как было уже отмечено - их может не быть вообще и пациент может спокойно прожить жизнь без лечения у ЛОР-врача. Это зависит от размеров и расположения кисты, а также от строения самой верхнечелюстной или другой пазухи. В иных случаях возникают следующие симптомы.

1. Заложенность носа, которая может быть постоянной или попеременной.
   
2. Периодические или постоянные головные боли
   
3. Дискомфорт в области верхней челюсти
   
4. У пациентов, занимающихся водными видами спорта, при погружении на глубину могут появляться или усиливаться боли
   
5. Периодически возникающие воспалительные процессы в пазухах - гаймориты, что происходит в силу нарушения аэродинамики тока воздуха в пазухе кистой.
   
6. Стекание по задней стенке глотки слизи или слизисто-гнойного отделяемого, что может быть постоянным. Это происходит, так как при изменении положения тела киста, раздражая слизистую оболочку, вызывает повышенное слизеотделение.

     Описанные жалобы не всегда являются признаком именно кисты, поэтому в большинстве случаев проводится дополнительное исследование.

     Теперь о методах лечения

     Для большинства заболеваний существует альтернатива: консервативное или хирургическое лечение. При наличии у пациента кисты в пазухе, лечение возможно только хирургическое, т.е. проводится операция по удалению кисты. Сразу же отмечу, что не все кисты подлежат удалению, и, следовательно оперативное лечение проводится только при наличии показаний, которые определяет врач. Поэтому, дорогие читатели данной статьи, если у Вас обнаружили кисту - не паникуйте, а просто обратитесь за консультацией к квалифицированному ЛОР-хирургу, предварительно проведя компьютерную томографию придаточных пазух носа, которую сейчас провести достаточно просто. А вот выбор оперативного подхода, т.е. как будет проведена операция - имеет большое значение.
     Традиционным и, к сожалению, наиболее распространенным методом удаления кисты является классическая операция на верхнечелюстной пазухе. Сущность операции в следующем: делается разрез под губой, после чего вскрывается передняя стенка пазухи и через полученное отверстие удаляется киста. Операция достаточно травматична и приносит пациенту значительный дискомфорт, что имеет существенное значение в послеоперационном периоде. Но самый большой недостаток данного метода в том, что операция проводится не физиологически, т.е. нарушается целостность стенок пазухи, отверстие, наложенное во время операции не закрывается костной тканью, а зарастает рубцами, что в последствии нарушает физиологические свойства слизистой оболочки, которая выстилает пазуху изнутри. Часто такие больные продолжают жаловаться на периодический дискомфорт в области верхнечелюстной пазухи, у них могут рецидивировать гаймориты. К преимуществам данного метода можно отнести только то, что он не требует привлечения дорогостоящего оборудования и может быть проведен в любом ЛОР-стационаре.

Полипы носа

     В данном обзоре хочу остановиться на достаточно частой патологии верхних дыхательных путей - полипозном синуите. Для начала разъясню, что синуитом или синуситом называется воспаление слизистой оболочки придаточных пазух носа. Не буду останавливаться на подробном описании пазух, так как с ним, Вы можете ознакомиться в статье "гайморит", размещенной на нашем сайте. Каждому из нас приходилось переносить простудные заболевания, которые нередко осложняются воспалением пазух носа. Многим знакомы такие заболевания как гайморит или фронтит. Если при данной патологии пациенту назначается правильное лечение, то он быстро выздоравливает и процесс не переходит в хроническую форму. Однако, при длительном и неправильно леченном воспалении слизистой носа, процесс хронизируется и в этом случае пациенту ставится диагноз хронического синуита. В большинстве случаев, слизистая оболочка достаточно длительное время компенсирует наличие в пазухах хронического воспалительного процесса и пациент может ощущать периодическую или постоянную заложенность носа, слизистые или гнойные выделения, затруднения носового дыхания. Но если данный процесс не лечиться то постепенно слизистая оболочка истощает свои силы. Поскольку заболевание продолжается, и организм должен бороться с инфекцией - истощенная слизистая оболочка начинает разрастаться, тем самым пытаясь увеличением своей площади бороться с воспалительным процессом. Для сравнения можно привести пример с кроной лиственного дерева, которая быстро увеличивает свою площадь для того чтобы обеспечить приток солнечного света к листьям.
     Если и на этом этапе пациент не обращается к отоларингологу, то процесс разрастания слизистой оболочки постепенно прогрессирует. Как было отмечено выше, данный процесс идет в пазухах носа, каждая из которых имеет ограниченный объем. Поэтому. В определенный момент времени увеличенная (гиперплазированная) слизистая оболочка просто не находит для себя места в пазухе и через естественное отверстие последней (см статью "Гайморит") выходит за пределы пазухи, т.е в полость носа. Подчеркиваю, что данный процесс идет постепенно и его развитие может быть "пропущено" пациентом. Жалобы появляются именно в тот момент, когда часть гиперплазированной слсзистой выпадает из пазухи в полость носа. Участок слизистой, который выходит за пределы пазухи и есть собственно полип. При этом пациент начинает обращать внимание на то, что носовое дыхание резко ухудшилось, и на то, что ранее при пользовании сосудосуживающими каплями быстро улучшалось носовое дыхание, а теперь, вдруг, капли перестали помогать. Если процесс двусторонний, то затруднение дыхания отмечается как справа, так и слева. Если и на этом этапе не применяется лечение - процесс может привести к полной потере носового дыхания.

     Остановлюсь на тех состояниях, которые способствуют возникновению полипов носа. Причин действительно много, поэтому выделю основные

1. Наличие аллергических заболеваний: аллергический ринит, бронхиальная астма, поллиноз и др. Пациентам, страдающих указанными расстройствами стоит более внимательно относиться к состоянию носового дыхания и ежегодно обследоваться у отоларинголога.
2. Наличие хронических воспалительных заболеваний придаточных пазух носа: гайморита, фронтита, этмоидита. Об этом уже упоминалось выше.
3. Наличие анатомических нарушений структур полости носа: искривление носовой перегородки, гипертрофический ринит, узость носовых ходов и др.

     Как правило не бывает какой-либо единичной причины. Образование полипов носа чаще вызывается несколькими указанными выше причинами в сочетании.

     Теперь о жалобах, возникающих у пациентов с полипозом носа

• Основной жалобой является стойкое затруднение носового дыхания и заложенность носа.
  
• Снижение или полная потеря обоняния
  
• Ощущение постоянного дискомфорта в носу или чувство инородного тела
  
• При запущенных полипозах, полипы разрастаются настолько, что проходя всю полость носа и носоглотку опускаются в глотку. При этом появляется затруднения при приеме пищи.
  
• Головные боли, или болевые ощущения в области околоносовых пазух.
  
• Нарушение носового дыхания создает благоприятные условия для инфекционно-воспалительных процессов, что клинически проявляется слизистыми или гнойными выделениями из носа.

     Для того чтобы установить диагноз полипозный синуит пациента должен осмотреть ЛОР-врач, при достаточной квалификации которого пациент будет сориентирован, как ему проводить лечение. Одним из важных дополнительных методов исследования является компьютерная томография (КТ) придаточных пазух носа в коронарной и аксиальной проекции. Данное исследование позволяет не только определить распространенность полипозного процесса, но и сориентировать хирурга в объеме предстоящего оперативного лечения, поэтому, пациент, собирающийся заняться удалением полипов в обязательном порядке должен пройти компьютерную томографию. Ко мне часто обращаются пациенты с просьбой о консультации по поводу полипов, и абсолютно всем я назначаю КТ. Данный вид обследования проводиться быстро и безболезненно.
     Теперь о лечении. Полипы носа лечатся как консервативно, так и хирургически. Каждый из методов имеет свои преимущества и недостатки. Практика показывает, что наиболее эффективен комплексный подход, заключающийся в хирургическом удалении полипов с последующим курсом местного консервативного лечения.
     Хирургическое лечение заключается в удалении полипов. Здесь принципиально важно остановиться на способах удаления полипов.
     К сожалению, наиболее распространенным остается метод удаления при помощи полипной петли. Часто от пациентов мне приходиться слышать фразу "мне выдрали полипы". Данное высказывание действительно правдоподобно, так как удаление при помощи петли достаточно болезненно, сопровождается кровотечением, а главное - удаляются только полипы, которые видны врачу в полости носа. При данной методике нет возможности произвести удаление полипов непосредственно из пазух носа и, тем более, устранить анатомические причины появления полипов. Причем, не всегда ЛОР-хирург виноват в том, что пользуется рутинным методом. Чаще он просто не имеет другого оборудования для более современных хирургических вмешательств.
     Как разновидность данного метода можно считать удаление полипов при помощи различных хирургических инструментов. Не буду их описывать, отмечу лишь, что сущность метода остается такой же. Как и при удалении петлей.
     Иногда, когда есть уверенность, что полипы носа заполняют гайморову пазуху, хирург вскрывает последнюю через переднюю стенку. В этом случае делается разрез под губой, что в последствии создает значительный дискомфорт пациенту. К тому же данная операция достаточно болезненна и часто осложняется развитием в гайморовой пазухе рубцов, что предрасполагает к возникновению воспалительных процессов.

     Коснемся консервативного лечения

     Важнейшим моментом послеоперационного лечения является уход за полостью носа, который должен проводиться ежедневно не менее 1 недели после операции. ЛОР-врачом проводится туалет полости носа, удаление корочек, слизи, при большом количесткве которых проводится промывание полости носа специальными растворами. При невозможности посещения ЛОР-врача ежедневно, возможно и самостоятельное промывание пациентом полости носа при помощи шприца. Резиновой груши или специально адаптированных спреев типа "Физиомер", "Аквамарис", а при отсутствии их - обычным раствором хлорида натрия 0,9% - физиологическим раствором.
     Как было отмечено выше, наиболее эффективно комбинированное лечение. Сначала пациент должен пройти хирургическое лечение - эндоскопическое удаление полипов. После выписки из стационара пациенту назначается курс местной кортикостероидной терапии. Для этого используются дозированные ингаляторы для орошения полости носа. Одним из лучших препаратов данной группы является "Фликсоназе", который назначается на период не менее 3-х месяцев после оперативного лечения. Сразу же скажу, что все подобные препараты содержат гормоны, что часто пугает пациента, но учитывая, что препарат применяется местно - системных побочных эффектов от применения колртикостероидных препаратов не наблюдается.
     Особо отмечу, что при ингаляциях кортикостероидов лекарственное вещество должно достигать не только слизистой полости носа, но и оказывать свое действие в пазухах. Для этого должны быть хорошо проходимы естественные пути, соединяющие полость носа с пазухами, что обеспечивается только после эндоскопического удаления полипов.
     Если пациент страдает выраженным аллергическим процессом, то дополнительно могут использоваться антигистаминные препараты (например Эриус или Кларитин), причем желательно наблюдение у аллерголога. Таким пациентам перед операцией целесообразно проводить кратковременный курс инъекций или внутривенных вливаний кортикостероидов (дексаметазон и др.)
     После проведенного оперативного лечения отечность слизистой полости носа и пазуъх может держаться около 1-3 месяцев. Вот почему очень важно, чтобы пациент во первых наблюдался отоларингологом стационара или поликлиники, а во вторых - тщательно выполнял назначения врача в домашних условиях. При соблюдении данных условия вероятность развития рецидива минимальна.
     В заключении, отмечу, что врач - не всегда способен творить чудеса, и при самой качественно выполненной операции и хорошем курсе консервативного лечения возможны рецидивы полипов. Но если рецидив не возникает в течение 5-7 лет, то любой ЛОР-врач может быть доволен достигнутым результатом лечения, а при адекватно выполненном однократном оперативном вмешательстве при помощи эндоскопической техники и шейвера, при возникновении рецидива намного проще и намного менее травматичнее выполнять дополнительные оперативные вмешательства.

Тонзиллит

     Опять болит горло! Опять беспокоят "железки" на шее. Снова больно глотать, снова температура, недомогание… Это та самая ангина. Пора удалять "гланды"… Вам знакомы эти ощущения? Наверное, нет человека, который не перенес в течение жизни ангину, и не знающего, сколько сил и времени отнимает болезнь. Зачастую, мы болеем ангиной один раз в год или реже, но, к сожалению, так бывает не всегда, и мы заболеваем снова и снова. Этому способствуют неадекватное лечение или его отсутствие, что в итоге приводит к возникновению хронического тонзиллита, заболеванию, которым страдает более 20% населения земли. Но если многим известно, что такое ангина, то что такое хронический тонзиллит и какие изменения в организме он вызывает, осведомлены далеко не все. Поэтому стоит подробнее рассказать о заболевании, с которым чаще всего сталкиваются ЛОР-врачи.
     Начнем с самого главного - небных миндалин. Это парное образование, находящееся в глотке человека. Помимо небных, существует еще несколько образований, именуемых миндалинами. Прежде всего это глоточная или носоглоточная миндалина, а проще - аденоиды, кроме того есть язычная, и две трубные миндалины. Строение и физиологические функции каждой миндалины идентичны, но в условиях заболевания клинические проявления отличаются друг от друга. Однако, в повседневной жизни более распространен термин "гланды", который обобщает все то, что находится в глотке и носоглотке, в т.ч. и аденоиды (глоточную миндалину) и является ошибочным. В данной статье остановимся на заболеваниях именно небных миндалин.
     На поверхности имеются небольшие углубления, проникающие глубоко в ткань миндалины и образующие лакуны. Отсюда название болезни - лакунарная ангина. Благодаря лакунам общая поверхность небных миндалин увеличивается. Ткань миндалин содержит так называемые фолликулы, представляющие собой скопления лимфоидной ткани и играющие важную роль в формировании иммунитета. Небные миндалины расположены на пересечении дыхательного и пищеварительного путей, поэтому, относятся к органам "первой защиты", так как уже с рождения соприкасаются с воздухом и пищей. Нетрудно предположить, какое количество компонентов внешней среды приходит в контакт с миндалинами в течение жизни человека. Отсюда и основная функция миндалин - защитная. Кроме последней, они также участвуют в формировании иммунитета, кроветворении и обмене веществ. И это далеко не все. Так, например, если ввести краситель в ткань миндалины, то через некоторое время он обнаруживается во многих органах и тканях: сердце, легких и даже в яичниках, что свидетельствует о важной роли миндалин в развитии и функционировании организма. Поэтому заболевания миндалин так ощутимо отражаются на организме человека.
     Острое воспаление миндалин называется ангиной или острым тонзиллитом, длительное - хроническим тонзиллитом. Остановимся на каждой форме.
     Ангина - термин, который с давних времен закрепился в медицинской практике. Однако, его перевод означает сжатие, удушье. Поэтому он не совсем подходит для диагноза острого тонзиллита, но используется, так как прочно закрепился среди населения и врачей.
     Причиной возникновения как острого, так и хронического тонзиллита являются патогенные микроорганизмы (бактерии вирусы и грибки), которые, проникая в ткань миндалины, вызывают воспалительный процесс. Как правило, заболевание возникает на фоне снижения защитных сил организма, чему способствуют интоксикации, общее или местное переохлаждение, нарушения питания, неадекватные условия труда и быта. Способствуют тонзиллиту такие заболевания как хронический ринит, искривление носовой перегородки, кариес зубов, у детей - аденоиды. Рассмотрим, какие признаки являются характерными для острого тонзиллита или ангины.
     Ангина начинается остро. У пациента появляются постепенно нарастающие боли в горле в покое и при глотании. Ухудшается общее состояние, повышается температура тела. Ангина может быть катаральной, когда воспалительный процесс проявляется покраснением и отеком миндалин; фолликулярной, когда на поверхности миндалин появляются желтоватые гнойные точки - нагноившиеся фолликулы; лакунарной, при которой в лакунах образуется жидкий гной или гнойно-казеозные пробки. Для всех форм характерно появление неприятного запаха изо рта при разговоре и дыхании. Пациент ощущает неприятный привкус во рту. Воспалительный процесс отражается на лимфатических узлах, находящихся в шейной и околоушной областях. Среди населения более распространен термин "железки". При ангине чаще вовлекаются лимфоузлы расположенные в верхних отделах шеи и подчелюстные. При этом ощущается дискомфорт в указанных областях, при дотрагивании до "железок", которые нередко увеличиваются в размерах, ощущается болезненность. Если человек страдает болями в сердце и суставах, возможно обострение указанных симптомов. Нередко появляются аллергические реакции, или обостряются хронические аллергические заболевания.
     Ангина, как уже отмечалось, приносит пациенту массу неудобств. Но гораздо серьезны ее осложнения, одним из которых является паратонзиллярный абсцесс. Он возникает, когда инфекционно-воспалительный процесс распространяется из ткани миндалины на окружающие мягкие ткани неба, где формируется абсцесс. Основным симптомом, свидетельствующим о начавшемся абсцессе, является появление односторонней, постепенно усиливающейся боли в горле, которая нередко отдает в ухо или в шею. Изредка случается и двусторонний процесс. Характерно и появление затруднения при открытии рта, что затрудняет и без того болезненный прием пищи. Если посмотреть горло, то отчетливо будет видна асимметрия мягкого неба, а одна из миндалин и находящиеся рядом с ней ткани увеличиваются в размерах. В этом случае очень важно своевременно обратиться к отоларингологу, так как при данном заболевании эффективно только хирургическое лечение, при своевременном проведении которого пациент быстро поправляется. Наличие паратонзиллярных абсцессов свидетельствует о неспособности миндалин выполнять свою функцию и требует серьезного подхода к лечению тонзиллита.
     Не будем останавливаться на вопросах лечения ангины, их много, а основным моментом является терапия антибиотиками. Затронем другой вопрос, который часто удивляет пациента. Дело в том, что при ангине врач нередко рекомендует пациенту госпитализацию в инфекционное отделение стационара, что вполне правильно. Ангина - инфекционное заболевание, и пациент, страдающий ей способен распространить инфекцию на окружающих. Кроме того, существует ряд заболеваний, таких как скарлатина, корь, дифтерия, инфекционный мононуклеоз, которые сопровождаются ангиной. Эти заболевания, еще более контагиозны (опаснны для окружающих) и требуют соответствующей госпитализации в инфекционную больницу. Так что не стоит пугаться, ведь любое заболевание или его осложнение легче предотвратить, чем вылечить. А неправильно леченная или вообще не леченная ангина со временем перейдет в хронический тонзиллит, о котором далее пойдет речь.
     Конечно, точный диагноз может установить ЛОР-врач. Но есть симптомы, которые может обнаружить каждый. Прежде всего, это дискомфорт в горле, который отмечается в покое и при глотании. У некоторых пациентов возникают периодические болевые ощущения, как правило связанные даже с незначительным переохлаждением, и затрудняющие прием пищи. Частым симптомом является неприятный запах изо рта, который вызывается жизнедеятельностью бактерий, обитающих в миндалинах. Это часто принимается за заболевание зубов, однако, у таких пациентов после полного излечения кариеса сохраняется указанный симптом, что очень огорчает пациента. В лакунах миндалин образуются гнойные пробки или же они содержат жидкий гной, что часто видит пациент, осматривая свое горло в зеркало.
     Особо следует остановиться на следующих проявлениях. При хроническом тонзиллите у человека может отмечаться длительная субфебрильная (от 37 до 38) температуры тела, особенно в вечернее время. Это сочетается с повышенной утомляемостью, утренней слабостью, беспокойным сном, нарушением аппетита, что в итоге снижает трудоспособность человека. Такое состояние носит название тонзиллогенной интоксикации. Очень часто пациент, побывав на приеме у многих специалистов, так и уходит от них без ответа на вопрос: почему у него повышенная температура? А все дело только в хроническом воспалении миндалин, при лечении которого указанные симптомы исчезают.
     При хроническом тонзиллите рецидивы (повторы) ангин могут повторяться каждый месяц, что доставляет пациенту массу неудобств, и в конечном итоге, он готов на что угодно ради здорового горла.
     Следует упомянуть и об осложнениях тонзиллита, которые возникают при длительном течении болезни при отсутствии лечения. При этом обостряются заболевания сердца и сосудов, суставов. Неспособность миндалин бороться с инфекцией приводит к ее проникновению в окружающие миндалину ткани, что формирует паратонзиллярные абсцессы, а также в нижележащие дыхательные пути, что вызывает фарингит и бронхит. По этой же причине развиваются и поддерживаются хронические воспалительные и аллергические процессы слизистой полости носа, кожи и др. Особо следует подчеркнуть такие заболевания, как ревматизм и артрит, которые могут часто обостряться при хроническом тонзиллите. Уже доказано, что при хроническом тонзиллите у мужчин возникают проблемы с потенцией, у женщин --нарушения менструального цикла.
     Теперь о лечении. На сегодняшний день существует 2 вида лечения: хирургическое (операция по удалению миндалин, а у детей частичное удаление миндалин) и консервативное (без хирургического вмешательства). Каждый пациент, страдающий хроническим тонзиллитом наверняка сталкивался с одним из методов лечения. К сожалению, более распространен первый метод. Он, с одной стороны, прост (небольшая операция), не отнимает много времени и эффективен - так как миндалины удаляются, хронического тонзиллита быть не может. Но с другой стороны, не всегда удаление миндалин благоприятно для организма. У таких пациентов могут развиваться хронические фарингиты, ларингиты и бронхиты, они чаще подвержены простудным заболеваниям, поскольку миндалины участвуют в формировании иммунитета, то слабеют защитные механизмы организма. Есть данные, подтверждающие, что удаление миндалин в детском возрасте способно нарушать половое созревание, а у девочек - менструальную функцию. Поэтому, удаление миндалин должно производиться строго по показаниям, важнейшим из которых является отсутствие лечебного эффекта от адекватно производимой консервативной терапии. Иными словами, если пациент длительное время проходит курсы лечения, но продолжает болеть ангинами, у него возникают осложнения в виде паратонзиллярных абсцессов, обострений ревматизма, болезней суставов, сердца и сосудов, сохраняются описанные выше симптомы тонзиллогенной интоксикации - показана операция.
     Консервативных методов лечения существует много, и это не очень хорошо, так как свидетельствует, что ни один из них не способен адекватно излечить пациента. Поэтому, остановимся не на конкретных методах, а на целях, которым они должны удовлетворять.
     Так как тонзиллит является инфекционным процессом, нельзя обойтись без антибиотиков и антисептиков. Но их следует использовать только после бактериологического исследования мазка с миндалин, когда известны возбудитель и антибиотик, который на него действует. Неотъемлемым является промывание миндалин, для удаления гноя и пробок, что позволяет восстановить нормальную функцию миндалины. Отметим, что обычное полоскание малоэффективно, так как оказывает эффект только на поверхности миндалин, поэтому адекватно промыть миндалины может только ЛОР-врач. В своей практике я часто сталкиваюсь с самолечением. Особо популярен метод, когда пациент, осматривая свое горло в зеркало, ложкой давит на миндалины и выдавливает из них пробки и гной. Конечно, это тоже метод, особенно, если нет времени ходить к врачу, но я советую доверять миндалины только опытному специалисту, так как указанным методом можно травмировать миндалину и вызвать сильное кровотечение.
     Восстанавливают функцию миндалины и физиотерапевтические процедуры: ультразвук, ультрафиолет, лазер и др. Параллельно с местными процедурами используются и средства общего действия на организм: витамины, иммуностимуляторы, закаливающие процедуры и т.п. Не смотря на множество фармацевтических препаратов в аптеках, помогающих в лечении тонзиллита, ими следует пользоваться только по указанию врача.
     Наиболее эффективным на сегодняшний день, является лечение хронического тонзиллита низкочастотным ультразвуком в сочетании с ваккумированием (отсасыванием патологического содержимого) миндалин и промыванием их растворами антисептиков с антибиотиками, с последующим курсом низкочастотного фонофореза. Это позволяет выполнить аппарат УРСК. При указанном комплексном лечении хронического тонзиллита достигается эффективность до 90%, что позволяет избежать удаления миндалин. Курс лечения проводится амбулаторно и состоит из 7-15 совершенно безболезненных процедур, что позволяет использовать данный метод у детей. Во многих медицинских учреждениях, с успехом применяется данная методика. Так что не спешите удалять миндалины.

Храп и Соас

     Раньше считалось, что храп является неприятным для окружающих, но безобидным состоянием. Официально зарегистрированная в книге рекордов Гиннесса максимальная громкость храпа была утром 28 июня 1984 года в замке Хевер, граф Кент храпел с силой в 80,5 дб. Для сравнения громкость реактивного самолета 125-130 дб. Человек доставлял неудобства для окружающих, мучился сам, но не придавал этому серьезного значения. Однако в последние годы благодаря развитию современных прогрессивных методов диагностики установлено, что храп является признаком достаточно серьезного заболевания - синдром обструктивного апноэ сна (СОАС). Апноэ означает остановку или отсутствие дыхания.
     Данное заболевание довольно распространено: им страдают в среднем около 3 % населения Земли. У мужчин оно встречается в 10 раз чаще. Апноэ встречается в различной степени у каждого десятого мужчины. Для данного синдрома характерен храп и задержка дыхания во сне порой до 1 минуты. Это можно сравнить с тем как будто пациент во время сна ныряет под воду и в это время не дышит. У пациента падает уровень кислорода в крови, к утру повышается артериальное давление. Таким образом СОАС приводит к следующим осложнениям: инфаркт миокарда, инсульт, стойкая артериальная гипертония казалось бы без видимых причин. СОАС потенциально летальное заболевание. Чаще всего этим заболеванием страдают лица в возрасте от 40 до 60 лет и выше, пациенты с повышенной массой тела.
     Частыми жалобами пациентов помимо громкого храпа являются: дневная сонливость, снижение работоспособности, головные боли, непродуктивный ночной сон, импотенция, склонность к потреблению снотворных препаратов и т.д. Пациенты с СОАС чаще попадают в аварии в связи со снижением внимания. Употребление снотворных препаратов, алкоголя приводит к ухудшению течения заболевания.
     Современная диагностика заболевания заключается в проведении полисомнографического исследования в лабораториях сна или амбулаторно на дому с помощью специальных аппаратов, которые измеряют уровень кислорода крови, фиксируют все задержки дыхания во сне, контролируют пульс, артериальное давление, проводят реоэнцефалорграфию и изучают другие показатели сердечно-сосудистой, нервной и дыхательной систем. На основании анализа данных полисомнографии выявляется причина задержек дыхания и определяется степень выраженности патологии. Причины заболевания могут быть центрального (патология дыхательного центра продолговатого мозга), периферического (патология ЛОР-органов) и смешанного генеза. В настоящее время выработан целый комплекс диагностических мероприятий, позволяющих всесторонне обследовать больного и выработать эффективную тактику лечения. Диагностика включает в себя осмотр ЛОР-органов при помощи гибких эндоскопов, применение функциональных проб (проба Мюллера), активную ринопневмоманометрию, компьютерную томографию околоносовых пазух и носоглотки для определения места нарушения проходимости верхних дыхательных путей и полисомнографию. Чаще всего местами обструкции являются: нос (искривление перегородки носа, хронические риниты, синуситы и др.), носоглотки (аденоиды, различные гипертрофии и доброкачественные образования), глотка (длинные язычок и дужки мягкого неба или их утолщение, хронический тонзиллит), гортань (увеличение корня языка).
     Одним из методов лечения храпа является снижение веса у тучных пациентов, отказ от использования снотворных препаратов, так как они усугубляют течение заболевания и удлиняют задержки дыхания. Чаще всего храп возникает во время сна в положении лежа на спине, когда мягкое небо западает и закрывает носоглотку. Если Вы обратите внимание - ни одно животное так не спит. Поэтому храпящий человек должен приучить себя спать на боку или на животе, так как это более естественно. Оригинальный метод был предложен для выработки рефлексов. В течение двух недель следует спать с шариком от пинг-понга или мячиком, вшитым в ночную одежду на спине, это позволит выработать правильные привычки. Существует различные приспособления для улучшения носового дыхания, прикуса (носорасширители, "назенбриз", различные соски) если они вам помогают, то это может отчасти служить показанием к оперативному лечению по улучшению носового дыхания или решения проблем полости рта. При тяжелых формах храпа и синдрома обструктивного апноэ сна применяется СИПАП и БИПАП-терапия, которая заключается в том, что пациент в длительного времени спит в маске и в его дыхательные пути под определенным давлением нагнетается воздух для предотвращения остановки дыхания. Изобрел эту методику и впервые применил австралийский профессор Колин Салливан в 1981 году. Аппаратный метод быстро восстанавливает нормальные фазы сна, улучшает продуктивность ночного отдыха. Данным прибором пользоваться несложно, но применять его необходимо длительное время или постоянно.
     Так как лекарственные препараты при этом заболевании на сегодняшний день практически не дают эффекта, пациенту на выбор предлагается постоянное применение масочного аппарата или хирургическое лечение. Первые операции помогающие больным с синдромом апноэ были успешно применены в Японии более 30 лет назад.
     При легких формах СОАС приносят результаты частичная резекция язычка мягкого неба, а также широко рекламируемые в последнее время амбулаторные операции на мягком небе, такие как лазерная и радиопластика мягкого неба под местной анестезией.
     Решение проблемы с устранением ее изначальной причины т.е. расширение просвета верхних дыхательных путей, особенно при отягощенных формах СОАС предполагает хирургическое лечение. Хирургическое лечение заключается в исправлении перегородки носа, восстановления носового дыхания, удаления образований носоглотки (в частности аденоидов, сумки Торнвальда, гипертрофии трубных валиков), удаление гипертрофированных небных миндалин при хроническом тонзиллите и пластических операциях на мягком небе и глотке и другие вмешательства вплоть до выдвижения вперед нижней челюсти. Операции эти проводятся, как правило, под наркозом.
     Конечно все хирургические вмешательства требуют от хирурга ювелирной точности, так как мягкое небо участвует в механизме запирания носоглотки при акте глотания.
     В заключение хочется сказать, что синдром обструктивного апноэ сна - сложное, опасное, полиэтиологичное заболевание, требующее квалифицированной диагностики и применения адекватных, эффективных методов лечения.
     Вот советы тем, кому поставлен диагноз ночного апноэ:

• спите на боку или на спине в постели с приподнятым изголовьем;
  
• не пейте алкогольные напитки меньше чем за 6 часов до сна;
  
• не водите автомобиль при сильной дневной сонливости;
  
• не принимайте транквилизаторов, снотворных, седативных и антигистаминных препаратов перед сном, это ухудшает работу дыхательного центра и усугубляет нарушение дыхания во время сна.

Аденоиды

     Аденоиды, или правильнее – аденоидные вегетации (аденоидные разращения) широко распространенное заболевание среди детского населения. Данной патологией страдают дети в возрасте от 1 до 14-15 лет. Наиболее часто это заболевание встречается в возрасте от 3 до 7 лет. В настоящее время отмечается тенденция к выявлению аденоидов у детей более раннего возраста.
     Что такое Аденоиды? Аденоиды представляют собой образование лимфоидной ткани, составляющей основу носоглоточной миндалины. Находится последняя в носоглотке, поэтому при обычном осмотре глотки этой ткани не видно. Для того чтобы осмотреть носоглоточную миндалину требуется специальные ЛОР-инструменты.

     К чему может привести наличие у ребенка аденоидных разрастаний?

1. Нарушение физиологии среднего уха. В норме у человека работает система, которая регулирует разницу давления между внешним атмосферным давлением и внутренним, которое существует в полости носа и носоглотке. Этот процесс регулируется благодаря анатомическому образованию, которое носит название слуховая (евстахиева) труба. По этому образованию воздух проникает в среднее ухо из полости носа. Большинство людей, имеющих опыт полета на самолете могли почувствовать эти изменения во время взлета и посадки. Вход в слуховую трубу находится в носоглотке, в непосредственной близости от места нахождения аденоидной ткани. Поэтому, если у ребенка увеличивается носоглоточная миндалина, она перекрывает устье слуховой трубы, затрудняя свободное прохождение воздуха в среднее ухо. В результате, барабанная перепонка теряет свою подвижность, что отражается на слуховых ощущениях – ребенок недостаточно хорошо слышит.
   
2. Частые простудные заболевания. Условием для нормальной физиологии полости носа является свободное носовое дыхание. В норме слизистая оболочка полости носа и придаточных пазух носа вырабатывает слизь, которая «очищает» полость носа от бактерий, вирусов и других болезнетворных факторов. Если у ребенка имеется препятствие току воздуха в виде аденоидов, отток слизи затрудняется и создаются благоприятные условия для развития инфекции и возникновения воспалительных заболеваний. Поэтому дети, имеющие аденоиды часто и длительно болеют, а периоды выздоровления у них очень короткие.
   
3. Хронический очаг инфекции. Аденоиды, затрудняя носовое дыхание не только предрасполагают детский организм к возникновению воспалительных заболеваний, но и сами по себе являются хорошей средой для атаки бактерий и вирусов. Поэтому ткань носоглоточной миндалины как правило находится в состоянии хронического воспаления. это оказывает неблагоприятное влияние на многие органы и системы организма, а самое главное – хронический очаг инфекции является прекрасным фоном для развития инфекционно-воспалительных и аллергических заболеваний в детском организме.
   
4. Снижение работоспособности. На сегодняшний день уже доказано, что при затруднении носового дыхания организм человека не дополучает до 12-18% кислорода, который очень важен для работы головного мозга. Особо актуально данное состояние у детей, которые имеют очень развитую сеть кровеносных сосудов слизистой оболочки полости носа, где идет активное всасывание кислорода. Поэтому у ребенка, страдающего затруднением носового дыхания в силу аденоидов, наблюдается постоянный недостаток кислорода и прежде всего страдает головной мозг. Поэтому дети. страдающие аденоидами плохо учатся, у них снижена работоспособность, они менее внимательны.
   
5. Нарушение развития речевого аппарата. Как уже выше отмечено, при наличии у ребенка аденоидов нарушается рост костей лицевого скелета. Это в свою очередь может неблагоприятно влиять на формирование речи. Ребенок не выговаривает отдельные буквы, постоянно говорит в нос (гнусавит). Причем, родители часто не замечают этих изменений, так как «привыкают» к произношению ребенка.
   
6. Воспалительные заболевания среднего уха. Уже отмечено, что рост аденоидов нарушает физиологию среднего уха, так как перекрывают устье слуховой трубы. Кроме этого, в данной ситуации создаются неблагоприятные условия для проникновения и развития инфекции в среднем ухе. Поэтому, ребенок, страдающий аденоидами часто переносит катаральные и гнойные средние отиты.
   
7. Возникновение воспалительных заболеваний дыхательных путей. Как уже отмечено, при разрастании аденоидной ткани, последняя переходит в состояние хронического воспаления. Поэтому, происходит постоянная наработка слизи или гноя, которые под действием силы тяжести опускается в нижележащие отделы дыхательной системы, и проходя по их слизистой оболочке вызывают воспалительные процессы – фарингиты, ларингиты, трахеиты и бронхиты.
   

     Это лишь наиболее весомые нарушения. которые возникают в организме при наличии у ребенка аденоидных вегетаций. На самом деле, спектр патологических изменений, которые вызывают аденоиды гораздо шире. Сюда следует отнести изменения состава крови, влияние на нервную систему, энурез, нарушение функции почек и другие. Однако данные симптомы встречаются гораздо реже.

     Как заподозрить аденоиды у ребенка?

     Приведу несколько характерных симптомов (признаков заболевания), которые позволят родителям заподозрить наличие у ребенка аденоидных вегетаций.

1. Затруднение носового дыхания. Ребенок либо периодически, либо постоянно не дышит носом. Спит или бодрствует с открытым ртом, во время сна ребенок сопит либо храпит.
   
2. Снижение слуха. Ребенок недослышит. Он переспрашивает, когда к нему обращаются родители или другие люди. причем, иногда родители воспринимают это как шалость ребенка и даже наказывают его, чего естественно делать не следует.
   
3. Периодический или постоянный насморк. У ребенка отмечаются выделения из носа слизистого (светлые, прозрачные) или гнойного (густые желтые или зеленые) характера. Может отмечаться периодическое или постоянное першение в горле. Чаще эти симптомы сочетаются с нарушением носового дыхания.
   
4. Часто возникающие простудные заболевания, такие как ринит, гайморит, ангина, ОРЗ, фарингиты, трахеиты и другие. Преимущественно страдает дыхательная система.
   
5. Часто возникающие острые средние отиты или обострения хронического отита.
   
6. Постоянная гнусавость, нарушение речевой функции.
   
7. Снижение работоспособности и неуспеваемость в школе. Этот симптом не всегда на 100% свидетельствует о наличии у ребенка аденоидов, но все же является поводом для обращения к оториноларингологу.
   

     Как правило, одного из этих симптомов бывает достаточно, чтобы установить диагноз и провести адекватные лечебные мероприятия. Поэтому, если Вы обнаружили у своего ребенка один из перечисленных признаков, не откладывая обратитесь к ЛОР-врачу. Конечно, человек способен прожить с аденоидами всю жизнь, и мне, как специалисту не известны случаи тяжелых расстройств, приводящих к летальным осложнениям. Но запомните, что любое заболевание гораздо легче предотвратить, чем заниматься его лечением. Что касается непосредственного лечения аденоидов, то здесь следует обратить внимание на ряд моментов, которые всегда интересуют родителей. Остановимся на них.

     Особенности лечения аденоидных вегетаций у детей

     Самый распространенный вопрос, который задают родители ЛОР-врачу – это о целесообразности проведения именно оперативного лечения. Порой само слово операция вызывает у родителей неимоверный страх. Кроме того, актуален вопрос проведения обезболивания при выполнении операции по поводу аденоидов.
     На сегодняшний день, есть один эффективный метод лечения аденоидов, это операция. Аденотомия (удаление аденоидов), должна выполняться как можно раньше с момента установки диагноза. Однако, операция должна проводиться только при наличии показаний.
     Почему аденоиды необходимо удалять. Попробую ответить на этот вопрос приведя пример. Как мною уже отмечено, аденоидная ткань – это анатомическое образование, т.е. это структура ткани, занимающая определенный объем в полости носа и носоглотке. Но зачастую родители, не зная этой особенности требуют от врача назначения каких либо капель, таблеток или других методов лечения, только не оперативного вмешательства. И ЛОР-врачу чрезвычайно трудно переубедить маму или папу в обратном. Для этого – обещанный пример.
     Как я уже отметил, аденоиды – это анатомия, то есть это то, что «выросло» и имеет свой объем и форму. Представьте себе яблоню, на которой в период урожая выросли яблоки, причем каждое из них имеет определенную, присущую только ему форму и размер. После того, как яблоки вырастают, независимо от того, как и чем вы будете поливать это дерево, - размер плодов останется прежним, разве только может увеличиться. Поэтому, если у ребенка вырастают аденоиды, никакими каплями невозможно заставить их изменить свою структуру.
     Другое дело, когда речь идет о хроническом воспалении аденоидной ткани, которое носит название – аденоидит. Как правило это состояние сочетается с увеличением аденоидной ткани, но не всегда. Так вот, в чистом виде аденоидит, подлежит консервативному лечению, и операция должны проводится только когда все методы неэффективны или при наличии сочетания аденоидита и аденоидных вегетаций. В любом случае. Не стоит заниматься самолечением, и то, какой метод лечения более подходит для ребенка, поэтому – обратитесь к ЛОР-врачу поликлиники, или проконсультируйтесь у ЛОР-хирурга в стационаре. Всегда есть возможность узнать мнение нескольких специалистов, которые могут советовать или не советовать оперативное лечение. Так что если сомневаетесь – не теряйте времени.
     Другой актуальный вопрос, который задают практически все родители, которые слышали о том, что удалив аденоиды, можно не вылечиться, так как они вырастают снова. К сожалению, и я не могу этого отрицать, рецидивы (повторное нарастание аденоидов) встречаются довольно часто. Зависит это от ряда причин, основные из которых я перечислю.

1. Самое главное – это качество проведенной операции. Если хирург полностью не удаляет аденоидную ткань, то даже из оставленного миллиметра возможно повторное нарастание аденоидов. Поэтому, операция должна проводиться в специализированном детском стационаре (больнице), квалифицированным хирургом. В настоящее время в практику внедряется метод эндоскопического удаления аденоидов специальными инструментами под контролем зрения, через особые оптические системы. Это позволяет полностью удалить аденоидную ткань. Однако, если все же возникает рецидив, не стоит сразу винить хирурга, так как есть и другие причины.
   
2. Практика доказывает, что чем в более раннем возрасте проводится аденотомия – тем больше вероятность рецидива. Так более целесообразно проводить аденотомию у детей в возрасте после 3-х лет. Но при наличии абсолютных показаний – проводится в любом возрасте.
   
3. Чаще рецидивы возникают у детей, которые страдают аллергией. Объяснение этому найти сложно но опыт доказывает, что это так.
   
4. Существуют дети, у которых есть индивидуальные особенности, характеризующиеся повышенным разрастанием аденоидной ткани. В данном случае – ничего не поделаешь. Так заложено генетически.

     Это наиболее частые причины. Хочу заметить, что при наличии показаний аденотомия должна выполняться обязательно. Бояться повторной операции не стоит, так как выполнение ее займет менее 5 минут, и принесет облегчение ребенку. А если не выполнить операцию, то ребенок будет страдать. о чем указано выше. Теперь остановлюсь на вопросах обезболивания.

     Обезболивание при удалении аденоидов

     Еще не так давно. когда не было столь эффективных способов обезболивания, всем аденотомию проводили без обезболивания. Поэтому, как правило, родители задают вопросы по этому поводу, опираясь на то, что им или их знакомым удаляли аденоиды без всякого обезболивания.
     В настоящее время существует много способов обезболивания. Что касается ЛОР-хирургии на западе, то там все аденотомии выполняются под общим обезболиванием (наркозом). Большинство Российских клиник в настоящее время переняло этот опыт. Конечно проведение аденотомии под наркозом для ребенка целесообразно. Он закрывает глаза, а когда открывает их, то операция уже выполнена. Однако, нельзя забывать о том, что любой наркоз повышает риск оперативного лечения на как минимум на 10%. Поэтому здесь играет роль квалификация анестезиолога, который проводит наркоз. Хочу также подчеркнуть, что проведение аденотомии под общим обезболиванием – это «высший пилотаж» ЛОР-хирургии. Проводить ее может только высококвалифицированный хирург.
     Другой вид обезболивания – местная анестезия. Проводится она либо смазыванием, либо распылением на слизистую оболочку обезболивающих средств. Метод, при правильном его проведении достаточно эффективен, однако, во время операции, ребенок находится в сознании и все видит. Даже если ребенок не чувствует боли, при виде крови он пугается и плачет, кричит и т.д. У ряда детей это отражается на психике, и после операции не возможно ребенка заставить показать врачу горло. Поэтому целесообразно дополнять местную анестезию внутримышечным введением успокаивающих препаратов. Этот метод используется в нашей клинике много лет и достаточно эффективен. Суть его в том , что ребенок находится в сознании, но «загружен», что позволяет смягчить психическую нагрузку.
     И наконец, самое главный вопрос. Можно ли проводить аденотомию без обезболивания? Да можно. И этому есть физиологическое объяснение. Структура аденоидной ткани такова, что в ней нет болевых нервных волокон. Так в норме человека можно уколоть в миндалину и боли он не почувствует. Я ни в коей мере не призываю проводить эксперименты на этот счет. К тому же ребенку этого не объяснить, и если есть возможность обезболивание должно быть проведено. Даже при его малой эффективности оно окажет хороший психологический эффект.
     В любом случае, решать вопрос о проведении обезболивания следует только с лечащим врачом и анестезиологом. Аденотомия проводится очень быстро, и как правило через пару часов ребенок уже забывает о том, что ему что-то делали. Выбор за родителями.

     Что можно сделать еще?

     Очень часто наличие аденоидных вегетаций сочетается с гипертрофией (увеличением) небных миндалин. Эти органы находятся у человека в глотке и их может увидеть каждый. Однако, у детей очень ч